Karmienie piersią – HIV, CMV, HPV, HCV, HBV

Wpis ten stanowi jedynie zbiór zaleceń i informacji na temat karmienia piersią, kiedy mama jest nosicielką wirusa HIV, CMV, HPV i HCV, HBV. Nie może on stanowić podstawy do diagnozy ani być traktowany, jako porada medyczna. Nie zastąpi on wizyty u specjalisty. Każda mama z w/w infekcjami decyzję na temat żywienia swojego dziecka podejmuje indywidualnie ze specjalistą.

HIV – ludzki wirus niedoboru odporności. Może wywołać zespół nabytego upośledzenia odporności – AIDS. AIDS jest obecnie uważana za chorobę przewlekłą. Wszystkie kobiety w ciąży powinny wykonać badanie na obecność wirusa HIV.

W krajach rozwiniętych według aktualnych zaleceń kobiety, które są nosicielkami wirusa HIV – w tym w Polsce – powinny karmić swoje dzieci sztucznie nawet, jeżeli są w trakcie terapii retrowirusowej. Mleko matki może być źródłem zakażenia dla dziecka. Ryzyko transmisji wirusa to ok. 16% i całkowite unikanie karmienia naturalnego jest obecnie w krajach rozwiniętych standardem żywienia dzieci, których matki są nosicielkami wirusa HIV. Wyłączne karmienie sztuczne całkowicie eliminuje ryzyko transmisji wirusa z matki na dziecko drogą pokarmową. Zalecenia te, dla krajów rozwiniętych są zgodne z aktualnym stanowiskiem WHO. WHO zaleca wyłączne karmienie sztuczne dzieci, których mamy są nosicielkami HIV zawsze wtedy, kiedy jest to możliwe, osiągalne finansowo, możliwe do nieprzerwanej kontynuacji i bezpieczne, a śmiertelność związana ze sztucznym karmieniem jest niższa niż ryzyko transmisji wirusa i śmiertelność z nią związana. Mleko kobiet w trakcie terapii combination, anti-retroviral therapy (cART – terapia składa się ze stosowania kilku leków antyretrowirusowych) zawiera komórki, która mogą być źródłem zarażenia dla innych ludzi. Wskazane jest zatrzymanie laktacji.

Jeżeli matka będąca na cART decyduje się na podjęcie karmienia piersią, a badania obecności wirusa (ilość wirusa w próbce krwi) w sposób ciągły jest nieoznaczalna (jest poniżej zdolności wykrywania przez urządzenia analityczne), to jej stan zdrowia musi być szczególnie drobiazgowo monitorowany, nawet w okresie po zakończeniu karmienia. Karmienie piersią powinno być wyłączne (bez innych pokarmów podawanych dziecku), matka nie może mieć poranionych brodawek, a całkowite karmienie piersią powinno być zakończone po ukończeniu 6 miesiąca życia dziecka. Mamy nosicielki wirusa HIV, które nie są na cART i mają wykrywalne ilości wirusa we krwi nie powinny karmić dziecka piersią. Sytuacja takich matek powinna być rozpatrywana indywidualnie i nie można podejmować decyzji bez kompleksowej opieki medycznej. Karmienie mieszane przez mamy z HIV stanowi największe ryzyko zarażenia wirusem. Każde karmienie piersią przez kobiety z HIV powinno być bezwzględnie zakończone do 6 miesiąca życia dziecka. [1] Każde karmienie piersią mamy z HIV niesie ryzyko zakażenia dla dziecka i o tym zagrożeniu mama powinna zostać poinformowana przez pracowników służby zdorwia.

Na obszarach rozwijających się, ryzyko karmienia sztucznego (szczególnie ze względów sanitarnych oraz ryzyka infekcji ucha, układu pokarmowego czy dróg oddechowych u dziecka) jest wyższe niż ryzyko zakażenia wirusem HIV i tam karmienie piersią (wyłączne – nie mieszane) jest zalecane. 

HCV [2]– wirus wywołujący zapalenie wątroby typu C.[3] Nosicielstwo wirusa zwiększa ryzyko zapalenia wątroby typu C, które nieleczone lub niezdiagnozowane może prowadzić w ostrej fazie do powstania nowotworu wątroby.

Występowanie wirusa typu C u kobiet w ciąży to ok 1-2% w Europie i USA, a w krajach rozwijających się ok. 8%. Transmisja wirusa HCV z matki na dziecko jest udokumentowana i waha się w granicach 5-10%. W mleku matki analiza pozwala na wykrycie RNA wirusa HCV, natomiast uważa się, że nosicielstwo wirusa HCV nie jest przeciwwskazaniem do karmienia naturalnego. Wirus HCV jest transportowany przez krew i ona jest głównym źródłem zakażeń. Badania sugerują, że mleko matki nie może być efektywnym nośnikiem wirusa. Kobieta, która jest nosicielką wirusa HCV powinna zwracać uwagę na obrażenia sutków i okolic. Nie należy karmić dziecka z uszkodzonej piersi. Mleko z uszkodzonej piersi powinno być odciągane i wylewane aż do pełnego zagojenia się brodawki. Po wyleczeniu mama może podjąć ponownie karmienie z piersi. Warunkiem karmienia z pozytywnym wynikiem HCV jest brak nosicielstwa HIV oraz brak poważnego stanu chorobowego w obrębie wątroby.  Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca ostrożność w podejmowaniu decyzji o karmieniu piersią przez mamy z HCV i zaleca stałą kontrolę służby zdrowia nad matką i dzieckiem oraz edukację matek w temacie ryzyka. Są analizy, które sugerują, że mleko matki, a dokładniej siara, zawiera przeciwciała, które dają ochronę przed zakażeniem a ochrona ta trwa przez cały czas karmienia w niemowlęctwie. [4]

Decyzję o podjęciu karmienia przez mamę, która jest nosicielką HCV należy podjąć z lekarzem specjalistą.

HBV[5] – wirus wywołujący zapalenie wątroby typu, B. Zachorowanie na zapalenie wątroby w przewlekłej postaci, nieleczonej lub niezdiagnozowanej może powodować marskość wątroby oraz nowotwór.

Nosicielstwo wirusa HBV nie jest przeciwwskazaniem do karmienia naturalnego. Badania prowadzone na świecie nie potwierdzają aktywnej transmisji wirusa poprzez mleko kobiece, pomimo, że antygeny powierzchniowe zostały odkryte w mleku. HBV jest transportowany przez krew i płyny ustrojowe.  Terapię należy ustalić z lekarzem, ponieważ nie wszystkie leki są bezpieczne dla dzieci karmionych naturalnie. Dzieci matek zarażonych wirusem powinny zostać zaszczepione, natomiast uważa się obecnie iż nie trzeba wstrzymywać się z karmieniem do czasu szczepienia dziecka. Główną przyczyną zakażenia HBV od matki jest kontakt z krwią i innymi płynami dlatego przy uszkodzeniu brodawki należy powstrzymać się przed karmieniem.

CMV[6] – Cytomegalovirus – powoduje infekcję wirusową, która jet bardzo groźna dla płodu oraz osób o obniżonej odporności. Infekcja po porodzie zwykle nie niesie dużych konsekwencji zdrowotnych dla zdrowego dziecka. Może być ona zagrożeniem dla dzieci urodzonych przedwcześnie. Transmisja wirusa poprzez mleko matki waha się pomiędzy 5-57%. Odnotowuje się przypadki bezobjawowych infekcji u zdrowych dzieci (zapewne ze względu na przeciwciała znajdujące się w mleku infekcja jest niezauważalna) a u mniejszości widoczne są charakterystyczne symptomy zakażenia. Zakażenie CMV u dzieci przedwcześnie urodzonych i z obniżoną odpornością powodować może stan bezpośredniego zagrożenia życia. Wcześniaki powinny być karmione mlekiem dawczyń z banku mleka lub mlekiem matki przetworzonym w celu dezaktywacji wirusa lub sztucznie. Mrożenie mleka mamy z CMV nie eliminuje wirusa z mleka. Pasteryzacja jest najlepszym sposobem eliminacji wirusa z pokarmu. Karmienie piersią i mlekiem bez obróbki u wcześniaków może stanowić zagrożenie życia i zdrowia ale nie ma jednoznacznych wytycznych podawania wcześniakom takiego mleka. AAP sugeruje podawanie pasteryzowanego pokarmu matki. Nadal nie są ostatecznie porównane skutki żywienia sztucznego u dzieci matek z CMV z żywieniem ich mlekiem matki i nie wiadomo do końca czy ryzyko infekcji przeważa nad pozytywnymi skutkami karmienia naturalnego. Dla dzieci urodzonych o czasie infekcja matki wirusem CMV nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią.

HPV[7] – wirus brodawczka ludzkiego, którego specyficzne szczepy mogą powodować raka szyjki macicy. DNA wirusów HPV w tym wirusów powodujących raka szyjki macicy były wykrywalne w mleku mamy w badaniach. Istnieją także badania, które nie wykazywały obecności wirusa w mleku mamy. Badanie sugerują, że ryzyko infekcji oraz transmisja wirusa poprzez mleko matki są niskie. Istnieje ryzyko infekcji w czasie przejścia przez kanał rodny oraz bezpośrednio z jamy ustnej rodziców. Nie jest ustalone czy potencjalna infekcja może mieć skutki onkologiczne dzieci. Badania nad tym zagadnieniem są nadal prowadzone.

[1] HIV – British HIV Association Guidelines for the Management of HIV Infection in Pregnant Women 2012 (2014 interim review)

https://www.mz.gov.pl/zdrowie-i-profilaktyka/hiv-i-aids

https://www.hafija.pl/2013/06/bardzo-wazne-badanie-w-ciazy.html

https://www.hafija.pl/2014/03/mnie-to-nie-dotyczy.html

[2] HCV https://www.cdc.gov/breastfeeding/disease/hepatitis.htm

Clinical course and management of acute and chronic viral hepatitis during pregnancy A. Licata, D. Ingrassia, A. Serruto, M. Soresi, L. Giannitrapani, G. Montalto, A. Craxı and P. L. Almasio Sezione di Gastroenterologia & Epatologia, Sezione di Medicina Interna, Di.Bi.M.I.S., Universita di Palermo, Palermo, Italy Received June 2014; accepted for publication August 2014

Estimation of Hepatitis C Virus Infections Resulting From Vertical Transmission in Egypt Lenka Benova,1,2 Susanne F. Awad,1 F. DeWolfe Miller,3 and Laith J. Abu-Raddad1,4,5

[3] https://www.hcv.pzh.gov.pl/Page/o-hcv

[4] Prospective Cohort Study of Mother-to-Infant Infection and Clearance of Hepatitis C in Rural Egyptian Villages Fatma M. Shebl,1,2 Samer S. El-Kamary,1 Doa’a A. Saleh,3 Mohamed Abdel-Hamid,1,4 Nabiel Mikhail,4 Alif Allam,2 Hanaa El-Arabi,2 Ibrahim Elhenawy,2 Sherif El-Kafrawy,2,4 Mai El-Daly,2,4 Sahar Selim,2 Ayman Abd El-Wahab,2 Mohamed Mostafa,2 Soraya Sharaf,2 Mohamed Hashem,1 Scott Heyward,1 O. Colin Stine,1 Laurence S. Magder,1 Sonia Stoszek,1 and G. Thomas Strickland1 Journal of Medical Virology 81:1024–1031 (2009)

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24373092

[6] Evaluation of Cytomegalovirus Infection in Low–Birth Weight Children by Breast Milk Using a Real-Time Polymerase Chain Reaction Assay Romero-Gomez Maria Pilar,1* Cabrera Marta,2 Montes-Bueno Maria Teresa,2 Cendejas-Bueno Emilio,1 Segovia Cristina,2 Pastrana Natividad,2 Mingorance Jesus,1 and Omenaca Felix2

Transmission of cytomegalovirus via breast milk to the prematurely born infant: a systematic review S. Kurath1, G. Halwachs-Baumann2, W. Mu¨ ller1 and B. Resch1

Acquisition of human cytomegalovirus infection in infants via breast milk: natural immunization or cause for concern? Mark R. Schleiss

Review of cytomegalovirus shedding in bodily fluids and relevance to congenital cytomegalovirus infection Michael J. Cannon1*, Terri B. Hyde2 and D. Scott Schmid2

Cytomegalovirus transmission to extremely low-birthweight infants through breast milk S. DOCTOR1, S. FRIEDMAN1,M. S. DUNN2, E. V. ASZTALOS2, L. WYLIE2, T. MAZZULLI3, M. VEARNCOMBE4 & K. O’BRIEN5

[7] Can ‘high-risk’ human papillomaviruses (HPVs) be detected in human breast

milk? Ioannis N Mammas (mammasjo@googlemail.com)1 , Apostolos Zaravinos2 , George Sourvinos2 , Nikolaos Myriokefalitakis1 , Maria Theodoridou3, Demetrios A Spandidos2

The possibility of vertical transmission of human papillomavirus through maternal milk  K. Yoshida , H.urumoto A. Abe, T. Kato , M. Nishimura , A. Kuwahara , K. Maeda , T. Matsuzaki & M. Irahara

High risk human papillomavirus and Epstein Barr  virus in human breast milk  Wendy K Glenn, Noel J Whitaker and James S Lawson*

Analysis of the presence of cutaneous and mucosal papillomavirus types in ductal lavage fluid, milk and colostrum to evaluate its role in breast carcinogenesis M Cazzaniga1, T Gheit2, C Casadio1,

https://pediatrics.aappublications.org/content/129/3/e827.full#content-block

Breastfeeding Marie Davis, RN, IBCLC

Davis, Marie; CME Resource (2013-05-01). Breastfeeding