Gotowość

Zwykle kiedy rodzic widzi dziecko sięgające po jakieś jedzenie inne niż mleko, od razu do głowy przychodzi mu myśl:

„Może jest głodne?”

albo:

„Może już czas rozszerzać dziecku dietę?”.

Ale gotowość to nie tylko umiejętność sięgania po cokolwiek. Gotowość to coś więcej. Kiedy mówi się: „Jeżeli dziecko sięga po jabłko, jest gotowe na rozszerzanie diety”, to jest całkowicie błędna interpretacja polegająca na tym, że TO MY wiemy, że jabłko jest do jedzenia – dziecko wcale nie musi o tym wiedzieć. Kiedy wieszamy pranie, to dziecko, sięgając po szczypczyki, nie daje oznak gotowości do wieszania prania, bo to my wiemy, po co one są – a dziecko, mimo obserwacji i naśladowania, to nie do końca. Naśladowanie rodzica jest naturalnym działaniem dziecka. A w przypadku rozszerzania diety to tak naprawdę należy patrzeć zupełnie gdzie indziej.

Kontrola głowy, barków, szyi – dziecko musi stabilnie siedzieć prosto – samo lub podparte¹.

Dzieci potrafią siedzieć samodzielnie niepodparte ok. 6 miesiąca życia, a WHO uważa, że ta umiejętność może pojawić się w ramach pewnego okienka: 3,8 – 9,2 miesiąca. Oznacza to, że niektóre dzieci samodzielnie nie będą siedziały dosyć długo, a inne szybko opanują tę umiejętność. Piszę tu o siedzeniu, a nie siadaniu. Dzieci koło 6 miesiąca, jeżeli jeszcze nie siedzą stabilnie same, to zwykle już siedzą w miarę stabilnie podparte.

Ważne uwagi mam dwie:

• U wcześniaków może być inaczej, mają one bowiem niekiedy opóźnienie w milowych krokach dotyczących motoryki, ale też czasami mają problemy towarzyszące, związane z wcześniactwem. O rozszerzeniu diety wcześniaków piszę wpis i niebawem się ukaże na blogu.
• Nie sadzajcie dziecka do jedzenia w foteliku-bujaczku lub w fotelu wysokim z odchylonym do tyłu oparciem. Dziecko do jedzenia musi siedzieć prosto. Jeżeli jeszcze samo stabilnie nie siedzi, a tylko z podparciem, to znaczy, że nie jest ono jeszcze gotowe na jedzenie kawałków i powinno dostawać pokarmy o konsystencji gładkiej.

Amylaza²

Amylaza to taki enzym z grupy enzymów produkowanych przez trzustkę oraz znajdujący się w ślinie. Amylaza pomaga, w dużym uproszczeniu, rozkładać skrobię i polisacharydy. Po porodzie produkcja amylazy u noworodka jest praktycznie zerowa i wynosi ok. 0,2–0,5% poziomu produkcji. Ale – dobra wiadomość – nie musi być jej więcej, bo noworodki i niemowlęta karmione mlekiem matki dostają ją w mleku i dzięki temu działa ona w brzuchu dzieci. Produkcja amylazy w trzustce rozkręca się w pełni dopiero około 2 roku życia dziecka. Amylaza w ślinie może pojawić się na odpowiednim poziomie około 4 do 6 miesiąca życia. Dzięki temu dziecku łatwiej jest na etapie rozszerzania diety już w buzi poradzić sobie z częścią składników znajdujących się w pokarmie. Niektóre dzieci oczywiście będą miały zdolność do procesowania skrobi z kaszki czy innych pokarmów koło 4 miesiąca, inne nie, a co za tym idzie, nowe produkty nie będą w pełni trawione przez enzymy w organizmie dziecka i organizm dziecka nie będzie tych produktów wykorzystywał w sposób optymalny. Jeżeli dodamy do tego zastępowanie karmienia piersią tymi nowościami, a nie uzupełnianie z godnie z zaleceniami, to dziecko może zacząć zwalniać w przybieraniu na wadze lub wręcz się zatrzymać.

PS Amylaza to nie jedyny enzym, który ma znaczenie dla dziecka. 😉

Wypychanie językiem pokarmu

Czymś innym jest u dziecka żucie gryzaka, żucie zabawki i żucie jabłka, kiedy poznaje ono świat, a czymś innym umieszczanie jedzenia i pracowanie z nim w buzi, w celu zjedzenia. Między 4 a 6 miesiącem życia dziecka (to nie znaczy, że dziecko w czwartym przestaje wypychać pokarm, a zaczyna go przerabiać, a to, że może powoli się uczyć tego, żeby nie wypychać) przestaje ono wypychać językiem jedzenie, a zaczyna je przerabiać w ustach. Jednocześnie dziecko nabiera umiejętności połykania czegoś innego niż mleko mamy. Żeby zagwarantować bezpieczeństwo tego procesu, dziecko powinno siedzieć prosto (patrz pkt 1) i stabilnie z podparciem lub bez niego.

Mikrobiom ^{3 4 5 6}

Tutaj sprawa nie jest już taka prosta. To, co wiemy o prawidłowym mikrobiomie, to to, że nie do końca można utworzyć profil takiego mikrobiomu, który by pasował do każdego człowieka czy był modelowy, bo tak samo jak mleko mamy kompozycja bakterii w układzie pokarmowym są dla każdego z nas inne. Oczywiście, tak jak mleko ma pewne elementy składowe i skład można określić w sposób przybliżony, to i mikrobiom jest najczęściej w pewnym sensie charakterystyczny dla danej rodziny, szerokości geograficznej i stylu życia. Prawidłowe dojrzewanie bakterii kolonizujących organizm dziecka jest zależne m.in. od:

• stosowania antybiotyków i stanu zdrowia matki przed ciążą i w jej trakcie
• sposobu porodu
• karmienia piersią i jego długości
• produktów, jakie je dziecko
• ekspozycji na antybiotyki, w szczególności w niemowlęctwie

Naukowcy uważają, że krytyczne okno dojrzewania bakterii w mleku matki przypada na okres od poczęcia do ukończenia pierwszego rok życia dziecka. Dojrzewanie tego mikrobiomu trwa aż do wczesnej młodości i jest sterowane w dużej mierze przez mleko matki i karmienie piersią. Proces karmienia naturalnego stabilizuje dojrzałość mikrobiomu młodego człowieka około 2 roku życia. Pytanie, które często się pojawia, to: czy podawanie mieszanki w szpitalu zmienia profil mikrobiomu? Czy jak dokarmia się dziecko w szpitalu, to „już po ptakach”? Odpowiedź brzmi: dokarmianie wpływa na pewno – wszystko, co dziecko w tym krytycznym okresie dostaje do brzucha, wpływa na bardzo wrażliwe i dojrzewające w brzuchu dziecka bakterie.

Jak? Na jak długo?

Tego nie można określić jednoznacznie dla wszystkich dzieci. Dziecko karmione piersią otrzymuje dobre bakterie z mleka i z otoczki brodawki – więc po pierwsze nie tylko samo karmienie piersią ma znaczenie ale i sposób podawania mleka. Podawanie mleka odciągniętego także może zmieniać dynamikę mikrobiomu. Dzieci karmione piersią i sztucznie mają zupełnie inne proporcje szczepów bakterii w brzuchu oraz dzieci karmione sztucznie mają mniejszą różnorodność dobrych bakterii . Natomiast pozytywnym odkryciem jest to, że mikrobiom dzieci karmionych piersią może, po terapii antybiotykowej, powrócić do swojego uprzedniego stanu. Czy dziecko dokarmiane mieszanką traci mikrobiom dziecka karmionego piersią? Może nie, może tak, to zależy tylko, że jeszcze nie do końca wiadomo jak ten mechanizm działa. I taka byłaby właściwa odpowiedź.

Czy jest sens dalej karmić?

Karmienie piersią to nie tylko mikrobiom, każde karmienie piersią jest lepsze niż żadne. Właściwie postawione pytanie powinno brzmieć: dlaczego 40% dzieci w Polsce jest dokarmiane w pierwszych dobach życia? Nie jesteśmy gatunkiem upośledzonym laktacyjnie, żeby było nam to potrzebne na taką skalę. A z tego, co wiemy, to tak – może to wpływać na profil dobrych bakterii w brzuchu dziecka w krytycznym momencie ich dojrzewania.

Do 6 miesiąca życia dziecka mleko matki zaspokaja 100% jego zapotrzebowania na składniki odżywcze, zapewnia odpowiednie odżywienie i nawodnienie, wzrost prawidłowego profilu mikrobiomu, zapoznaje je z nowymi smakami, daje najlepszą ochronę immunologiczną i nie ma żadnych zagrożeń w rekomendowaniu sześciu miesięcy wyłącznego karmienia piersią dla dzieci na wszystkich szerokościach geograficznych według WHO i UNICEF.

Pytanie więc, po co robić to wcześniej?

Dzieci mają całe życie na próbowanie nowych smaków, faktur, produktów, na poznawanie i jedzenie „dorosłe”. Na karmienie się piersią, szczególnie wyłączne, mają 6 miesięcy, czyli ułamek tego całego życia, które jest przed nimi. Naprawdę nie sądzę, że w  rodzicielstwie  chodzi właśnie o to, żeby jak najszybciej dziecko jadło przy stole jabłko. Chociaż sama byłam w tym miejscu, kiedy chciałam, żeby dziecko JUŻ zjadało mi obiad i kolację, więc może nie wyglądam, ale pęd ten rozumiem.

Proces rozszerzania diety na początku polega na tym, że dziecko najpierw ogląda, potem liże, potem smakuje, potem uczy się to wszystko przepychać dalej do gardła i połykać. To jest pierwszy etap rozszerzania diety, jego początek i zgodnie z wytycznymi powinien rozpoczynać się, o ile nie ma specjalnych innych wskazań medycznych, koło 6 miesiąca, żeby koło 8 miesiąca dziecko mogło i umiało już jeść efektywniej, wtedy kiedy jego zapotrzebowanie na nowe rzeczy zaczyna coraz bardziej rosnąć. Oznacza to, że kiedy w 4 miesiącu dajemy dziecku lizać, smakować posiłki razem z nami, to tak naprawdę, nawet mimo że dziecko wcale nie zjada prawie nic lub naprawdę nic, to rozpoczyna naukę jedzenia – tę, która według zaleceń powinna rozpoczynać się ok. 6 miesiąca życia dziecka.

Obecnie mamy sytuację, gdzie dzieci albo mają rozszerzaną dietę zbyt wcześnie, około 4 miesiąca, albo mają rozszerzaną dietę zbyt późno lub zbyt ubogo. Są to właściwie dwa najbardziej palące problemy współczesnego świata. Jak można przeczytać w raporcie UNICEF („From the first hour of life”)⁷ rozszerzanie diety współcześnie charakteryzuje się tym, że:

• 1/4 dzieci na świecie po czwartym miesiącu już spożywa produkty uzupełniające
• 1/3 dzieci ma opóźnianie rozszerzanie diety po 6 miesiącu, co stwarza ryzyko niedożywienia i nieprawidłowego żywienia
• Połowa dzieci w wieku od 6 do 23 miesiąca życia nie otrzymuje wystarczającej liczby posiłków dziennie, czyli nie otrzymuje minimum składników odżywczych, które powinny uzupełniać mleko matki
• mniej niż 1/3 dzieci otrzymuje odpowiednio zróżnicowane produkty uzupełniające
• tylko jedno na 6 dzieci otrzymuje wystarczającą liczbę posiłków i odpowiednio zróżnicowaną dietę

I żeby nie było, najgorzej z tym wszystkim jest w krajach rozwiniętych i bogatych – tych, do których zalicza się także Polska.

Wszystko to składa się na problem, który mamy także lokalnie. Ten problem to:

Nie mamy zielonego pojęcia, co mamy właściwie robić z tym rozszerzaniem diety: kiedy i ile tych posiłków dzieciom podawać. Mimo właściwie jasnych zaleceń zarówno WHO, UNICEF, ESPEGHAN czy MZ, że karmienie piersią najlepiej, jeżeli będzie wyłączne przez pierwsze sześć miesięcy życia, a posiłki uzupełniające wprowadzone zostaną około 6 miesiąca życia (4 miesiąc nie jest około 6 miesiąca życia) przy kontynuowaniu karmienia piersią co najmniej do 12 miesiąca życia dziecka, to nadal królują nam mity i praktyki sprzed 30 lat: „moje mleko to za mało”, „muszę już podać coś nowego z witaminami”, „dziecko już musi się już nauczyć nowych smaków”, „musi się już nauczyć jeść normalnie”.  Mieszanie zaleceń, dostęp i powielanie dawno już obalonych mitów, społeczne dowody słuszności, pęd do dorosłości dziecka, jak najszybciej, jak najwięcej, krótkie karmienie piersią, brak wiedzy o korzyściach z karmienia piersią i oczywiście marketing żywności dla niemowląt robią z w miarę prostych zaleceń wysiłek umysłowy na miarę partii w szachy z Kasparowem.

Musi?

4 miesiąc należy traktować jako minimum – najniżej postawioną poprzeczkę dla sytuacji wyjątkowych, 6 miesiąc jako optymalny okres, nie jako Mount Everest dla wytrwałych.

Koło czwartego miesiąca, niektóre dzieci mogą z przyczyn indywidualnych mieć rozszerzaną dietę. Jeżeli chcecie znać moją opinię, którą mocno ściągnęłam z Jacka Newmana, to jak dziecko ma problemy z wagą, przyrostami, nawet po podjęciu wszystkich możliwych interwencji w celu naprawy tej sytuacji w ramach karmienia piersią, to ja osobiście nawet nie zastanawiałabym się i nie podawałabym mleka sztucznego tylko pokarmy uzupełniające w absolutnie niezbędnym minimum i nie więcej. Ale nie robiłabym tego dlatego, że dziecko liże jabłko, a z uzasadnianych wskazań medycznych.

Natomiast zawsze trzeba pamiętać, że rozszerzanie diety dziecka w czwartym miesiącu jest potrzebne nikłej liczbie dzieci, w naprawdę niewielkiej liczbie przypadków i są to wtedy zalecenia indywidualne, a nie rekomendacja globalna. Co za tym idzie, to nieuchronny fakt, że czy w czwartym, czy w szóstym miesiącu proces ten wygląda podobnie (najpierw lizanie, wąchanie, oglądanie, dopiero po kilku tygodniach jedzenie), a najważniejszą różnicą jest to, że dzieci w 4 miesiącu zwykle nie są ani trochę fizycznie, fizjologicznie, motorycznie ani neurologicznie gotowe do spożywania posiłków stałych.

Jak pokazują badania^{8 9} prowadzane wśród matek, wprowadzenie do podawania posiłków stałych zwykle rozpoczyna się wcześniej niż w wieku rekomendowanym przez WHO nie z powodu faktycznej potrzeby dziecka, ale z powodu własnego poglądu na potrzeby dziecka. Jednak rekomendacje, mimo że pojawiają się wątpliwości, nadal pozostają te same¹⁰ i nadal trzeba o nich mówić. Do rozszerzania diety dziecka, a co tam, do całego rodzicielstwa, naprawdę potrzeba wiedzy i myślenia, nie tylko intuicji. Nie tylko własnych obserwacji. Co oczywiście nie znaczy, że intuicja jest zła i nie należy na niej polegać, ale…

„Myślenie bez intuicji jest puste, intuicja bez myślenia jest ślepa”. A. Einstein

korekta: AD VERBA

1. https://www.who.int/childgrowth/standards/mm_windows_graph.pdf?ua=1)
2. https://www.medscape.com/viewarticle/718175_6
3. Stiemsma LT and Michels KB. The Role of the Microbiome in the Developmental Origins of Health and Disease. Pediatrics. 2018;141(4):e20172437
4. Alessio Fasano, Another reason to favor exclusive breastfeeding: microbiome resilience, Jornal de Pediatria, 2017,ISSN 0021-7557, https://doi.org/10.1016/j.jped.2017.10.002 (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0021755717309890)
5. Praveen P, Jordan F, Priami C, Morine MJ. The role of breast-feeding in infant immune system: a systems perspective on the intestinal microbiome. Microbiome. 2015;3:41. doi:10.1186/s40168-015-0104-7.
6. Pannaraj PS, Li F, Cerini C, Bender JM, Yang S, Rollie A, Adisetiyo H, Zabih S, Lincez PJ, Bittinger K, Bailey A, Bushman FD, Sleasman JW, Aldrovandi GM. Association Between Breast Milk Bacterial Communities and Establishment and Development of the Infant Gut Microbiome. JAMA Pediatr. 2017;171(7):647–654. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.0378
7. https://data.unicef.org/wp-content/uploads/2016/10/From-the-first-hour-of-life.pdf
8. Walsh A, Kearney L, Dennis N. Factors influencing first-time mothers’ introduction of complementary foods: a qualitative exploration. BMC Public Health. 2015;15:939. doi:10.1186/s12889-015-2250-z 
9. Prevalence and Reasons for Introducing Infants Early to Solid Foods: Variations by Milk Feeding Type. Heather B. Clayton, Ruowei Li, Cria G. Perrine, Kelley S. Scanlon Pediatrics Apr 2013, 131 (4) e1108-e1114; DOI: 10.1542/peds.2012-2265
10. https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255197/1/9789241512381-eng.pdf